Bulletin d’adhésion à l’Association des Lignées BONTOUX

Prénoms :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Téléphone fixe :

Téléphone mobile* :

Adresse postale :

Complément :

Adresse courriel* :

Profession* :

Nom du conjoint :

Prénom du conjoint :

Date de naissance* :

Lieu de naissance* :

Date du mariage* :

Lieu du mariage* :

Lignée (plus lointains ancêtres connus) :

* Le remplissage de ces champs, bien que souhaitable, reste facultatif.