Bulletin d'adhésion
106, chemin des collettes 06800 - CAGNES sur MER
Prénoms :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Téléphone fixe :
Téléphone mobile* :
Adresse postale :
Complément :
Code postal :
Ville:
Adresse courriel* :
Profession* :
Nom du conjoint :
Prénom du conjoint :
Date de naissance* :
Lieu de naissance* :
Date du mariage* :
Lieu du mariage* :
Lignée (plus lointains ancêtres connus)
* Le remplissage des ces champs, bien que souhaitable, reste facultatif.
En attendant la mise au point d'un formulaire éléctronique, imprimer (par "copier-coller" dans votre traitement de texte) et renvoyer complété à :
A.L.B, c/o Dominique BONTOUX
106, chemin des collettes
06800 - CAGNES sur MER
Accompagné d'un chèque d’un montant de :
1- Membres actifs...................................................................40 €
2- Membres conjoints de membres actifs ..................................10€
3- Jeunes de moins de 30 ans .................................................10 € .